JCS-ITC応募フォーム

心肺蘇生法講習会応募フォーム

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【業務内】JCS-ITC2024/12/24AM関東甲信越支部獨協医科大学業務内HeartCode BLS part2コース

お申し込みご本人さまについて
コース区分	ハートセイバーカードの有効期限 eCard Cord（Eカードコード） AHA Atlasに記載されている12桁のカード番号を記入してください BLSの受講経験 BLSカードの有効期限 eCard Cord（Eカードコード） AHA Atlasに記載されている12桁のカード番号を記入してください BLSコース受講会場 BLSカードの有効期限 eCard Cord（Eカードコード） AHA Atlasに記載されている12桁のカード番号を記入してください BLSコース受講会場 ACLSコース受講日までにBLSコースを受講予定 ACLSカードの有効期限 eCard Cord（Eカードコード） AHA Atlasに記載されている12桁のカード番号を記入してください ACLSコース受講会場 ACLSカードの有効期限 eCard Cord（Eカードコード） AHA Atlasに記載されている12桁のカード番号を記入してください ACLSコース受講会場 ACLS-EPカードの有効期限 eCard Cord（Eカードコード） AHA Atlasに記載されている12桁のカード番号を記入してください
お名前	姓名
お名前：フリガナ	セイメイ
お名前：英字	姓（英字）名（英字）英字名がプロバイダーカード（修了証）に印字されますので、お間違えのないようにご入力ください。
職種
職歴	年数（年）
性別
生年月日
Eメールアドレス	メールアドレスこのメールアドレス宛に受講の採択・不採択のお知らせや資料などをお送りしますので、お間違えのないようにご入力ください。 ※たとえ病院などの施設でまとめて登録する場合であっても、必ず受講者個人のメールアドレスをご記入ください。病院など施設の代表メールなどでは、受講の登録やeCard（受講修了証）の発行手続きができません。 ※すでにAHA Atlasへご登録いただいている場合、必ずAtlasと同一のメールアドレスをご記入ください。本欄とAtlasの情報が異なっていると、eCard（受講修了証）などの紐付けができません。
緊急時の場合の連絡先	携帯電話番号（ハイフンなし）

ご勤務先について　（※学生の場合は通学先の情報を記載のこと）
ご勤務先名称
部署・ご専門　　（※学生の場合は学部・専攻など）
役職等
ご勤務先郵便番号	（ハイフンあり）
ご勤務先	（都道府県）（市区町村）（番地など）
ご勤務先電話番号	電話番号（ハイフンなし）
ご勤務先Fax番号	Fax番号（ハイフンなし）

ご自宅について
郵便番号	（ハイフンあり）
ご住所	（都道府県）（市区町村）（番地など）
電話番号	電話番号（ハイフンなし）
Fax番号	Fax番号（ハイフンなし）

日本循環器学会会員の方は以下の質問にもお答えください
日本循環器学会会員番号
循環器専門医資格
循環器専門医認定試験受験予定年度

ご意見・ご要望
ご意見やご要望はこの欄に記入してください。（200文字以内）

JCS-ITC本部事務局

〒101-0047
東京都千代田区内神田1-18-13
内神田中央ビル6F
日本循環器学会内

TEL: 03-6775-9114
FAX: 03-6775-9115
E-mail: itc@j-circ.or.jp

AHA International Training Center
日本循環器学会はアメリカ心臓協会（American Heart Association, AHA）と提携し、その国際トレーニングセンターとして心肺蘇生法の普及活動を行なっています。

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